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Notice Regarding Patient Protections Against Surprise Billing

 

 

 

 

When you get emergency care or get treated by an out-of-network provider at an in-network hospital or ambulatory surgical center, you are protected from surprise billing or balance billing.

What is “balance billing” (sometimes called “surprise billing”)?

When you see a doctor or other health care provider, you may owe certain out-of-pocket costs, such as a copayment, coinsurance, and/or a deductible. You may have other costs or have to pay the entire bill if you see a provider or visit a healthcare facility that isn’t in your health plan’s network.

“Out-of-network” describes providers and facilities that haven’t signed a contract with your health plan. Out-of-network providers may be permitted to bill you for the difference between what your plan agreed to pay and the full amount charged for a service. This is called “balance billing.” This amount is likely more than in-network costs for the same service and might not count toward your annual out-of-pocket limit.

“Surprise billing” is an unexpected balance bill. This can happen when you can’t control who is involved in your care - like when you have an emergency or when you schedule a visit at an in-network facility but are unexpectedly treated by an out-of-network provider.

You are protected from balance billing for:

Emergency services
If you have an emergency medical condition and get emergency services from an out-of-network provider or facility, the most the provider or facility may bill you is your plan’s in-network cost-sharing amount (such as copayments and coinsurance). You can’t be balance billed for these emergency services. This includes services you may get after you’re in stable condition, unless you give written consent and give up your protections not to be balanced billed for these post-stabilization services.

Certain services at an in-network hospital or ambulatory surgical center
When you get services from an in-network hospital or ambulatory surgical center, certain providers there may be out-of-network. In these cases, the most those providers may bill you is your plan’s in-network cost-sharing amount. This applies to emergency medicine, anesthesia, pathology, radiology, laboratory, neonatology, assistant surgeon, hospitalist, or intensivist services. These providers can’t balance bill you and may not ask you to give up your protections not to be balance billed.

If you get other services at these in-network facilities, out-of-network providers can’t balance bill you unless you give written consent and give up your protections.

You’re never required to give up your protection from balance billing. You also aren’t required to get care out-of-network. You can choose a provider or facility in your plan’s network.

When balance billing isn’t allowed, you also have the following protections:

  • You are only responsible for paying your share of the cost (like the copayments, coinsurance, and deductibles that you would pay if the provider or facility was in-network). Your health plan will pay out-of-network providers and facilities directly.

  • Your health plan generally must:

  • Cover emergency services without requiring you to get approval for services in advance (prior authorization).

  • Cover emergency services by out-of-network providers.

  • Base what you owe the provider or facility (cost-sharing) on what it would pay an in-network provider or facility and show that amount in your explanation of benefits.

  • Count any amount you pay for emergency services or out-of-network services toward your deductible and out-of-pocket limit.


For more information, or if you believe you’ve been wrongly billed, visit www.cms.gov/nosurprises/consumers for more information about your rights under federal law. The federal No Surprises help desk number for information and complaints is 1.800.985.3059. If you received care in Georgia, you may contact the Georgia Secretary of State's office by calling 404.656.2881 or submitting a question to them online at https://sos.ga.gov/cgi-bin/email.asp. 

You can also download a copy of this notice:

YOUR RIGHTS AND PROTECTIONS AGAINST SURPRISE MEDICAL BILLS
OMB Control # 0938-1401.    Expiration Date: 03/31/2022

SUS DERECHOS Y PROTECCIONES ANTE FACTURAS MÉDICAS DE SORPRESA 
OMB#: 0938-1401.          Fecha de caducidad: 03/31/2022

Cuando recibe atención de emergencia o recibe tratamiento de un proveedor “fuera de la red” en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio “dentro de la red”, está protegido ante facturaciones médicas de sorpresa o facturaciones de saldo. 

¿Qué es la “facturación del saldo” (a veces denominada “facturación inesperada” o “facturación médica de sorpresa”)? 

Cuando recibe atención de un médico u otro proveedor de salud, es posible que deba pagar de su bolsillo ciertos costos correspondientes, por ejemplo: un copago, un coseguro o un deducible. Es posible que tenga que pagar otros costos o toda la factura si tiene una cita con un proveedor o acude a un centro de atención médica que no forma parte de la red de su plan de salud. 

“Fuera de la red” corresponde a los proveedores y centros de atención médica que no tienen un contrato con la compañía de su plan de seguro médico. Es posible que los proveedores “fuera de la red” puedan cobrarle la diferencia entre lo que su plan aceptó pagar y el monto total cobrado por un servicio. Esto se llama “facturación del saldo”. Es probable que esta cantidad sea mayor a los costos que hubiese tenido que pagar “dentro de la red” por el mismo servicio y podría no contar para su límite anual de desembolso directo de su bolsillo. 

“Una facturación médica de sorpresa” es aquella cuyo saldo a pagar es inesperado. Esto puede suceder cuando usted no puede controlar quién está involucrado en su atención, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una consulta en un centro de atención médica “dentro de la red” pero, inesperadamente, lo trata un proveedor “fuera de la red”. 

Usted está protegido contra la facturación del saldo restante por: 

Servicios de emergencia 
Si tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro de atención médica “fuera de la red”, lo máximo que el proveedor o el centro puede facturarle es el monto de costo compartido “dentro de la red” de su plan de seguro médico (como copagos y coseguro). No se le puede facturar el costo total por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que puede recibir después de que se encuentre en estado estable, a menos que otorgue su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo de estos servicios recibidos luego de su estabilización. 

Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio “dentro de la red” 
Ciertos proveedores que le prestan servicios dentro de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio pueden estar “fuera de la red”. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle es el monto del costo compartido “dentro de la red” de su plan. Esto se aplica a los servicios de atención médica de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, internista o intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo restante y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones contra el pago por facturas de saldo restante. 

Si recibe otros servicios en estos centros de atención médica “dentro de la red”, los proveedores “fuera de la red” no pueden facturarle el saldo restante, a menos que usted otorgue su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones. 

Usted no está obligado a renunciar a sus protecciones contra la facturación del saldo bajo ninguna circunstancia. Tampoco está obligado a recibir atención médica fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro en la red de su plan. 

La protección contra la facturación del saldo restante también incluye lo siguiente: 

  • Solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, coseguro y deducibles que pagaría si el proveedor o centro de atención médica estuvieran “dentro de la red”). Su plan de seguro médico le pagará directamente a los proveedores y centros de atención médica “fuera de la red”. 

  • Por lo general, su plan debe:

    • Cubrir servicios de emergencia sin que usted tenga que solicitar previa autorización. 

    • Cubrir servicios de emergencia de proveedores de atención médica “fuera de la red”. 

    • Determinar lo que usted le debe al proveedor o centro de atención médica (costo compartido) con lo que su seguro hubiese tenido que pagar si hubiese usado un proveedor o centro “dentro de la red”, y mostrar ese monto la explicación de sus beneficios. 

    • Sumar cualquier monto que pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red a su valor límite de deducible y de desembolso directo de su bolsillo. 


​Para obtener más información, o si cree que se le ha facturado incorrectamente: 
Visite www.cms.gov/nosurprises/consumers para obtener más información sobre sus derechos bajo la ley federal. El número de la mesa de ayuda federal No Surprises para información y quejas es 1.800.985.3059. Si recibió atención en Georgia, puede comunicarse con la oficina del Secretario de Estado de Georgia llamando al 404.656.2881 o enviándoles una pregunta en línea a https://sos.ga.gov/cgi-bin/email.asp.

También puede descargar una copia de este aviso: