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Notice of the Right to Receive
​a Good Faith Estimate

You have the right to receive a “Good Faith Estimate” explaining the cost of your medical services.

Under the law, health care providers need to give patients who don’t have insurance or who are not using insurance an estimate of the bill for medical items and services.

  • You have the right to receive a Good Faith Estimate for the total expected cost of any non-emergency items or services. This includes related costs like medical tests, prescription drugs, equipment, and hospital fees.

  • Make sure your health care provider gives you a Good Faith Estimate in writing at least 1 business day before your medical service or item. You can also ask your health care provider, and any other provider you choose, for a Good Faith Estimate before you schedule an item or service.

  • If you receive a bill that is at least $400 more than your Good Faith Estimate, you can dispute the bill.

  • Make sure to save a copy or picture of your Good Faith Estimate.

For questions or more information about your right to a Good Faith Estimate, visit www.cms.gov/nosurprises or call (800) 985-3059.

You can also download a copy of this notice:

Usted tiene derecho a recibir un “Estimado de Buena Fe” que explique cuánto costará su atención médica. 

Por ley, los proveedores de atención médica deben dar a los pacientes que no tienen seguro médico o que no lo estén usando, un estimado de la cuenta por suministros y servicios médicos

  • Usted tiene derecho a recibir un Estimado de Buena Fe del costo total de cualquier suministro o servicio médico que no sea de emergencia. Esto incluye costos como pruebas médicas, medicamentos recetados, equipos y honorarios hospitalarios.

  • Asegúrese que su proveedor de atención médica le dé un Estimado de Buena Fe por escrito al menos un día hábil antes de recibir el servicio o suministro médico.  También puede pedirle a su proveedor de atención médica, y a cualquier otro proveedor que elija, un Estimado de Buena Fe antes de programar el servicio o suministro médico.

  • Si recibe una factura que es de $400 o más del Estimado de Buena Fe, usted puede disputar la factura.

  • Asegúrese de guardar una copia o foto de su Estimado de Buena Fe

Para preguntas o más información sobre su derecho a un Estimado de Buena Fe, visite www.cms.gov/nosurprises o llame al (800) 985-3059. 

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